颈深部淋巴-静脉吻合术在阿尔茨海默病治疗中的突破性应用
2024-07-01 17:17:52
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杭州求是医院
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求是医院
随着全球人口老龄化的加剧，老龄相关失能和疾病快速增加。阿尔茨海默病（AD）作为一种常见的老年神经退行性疾病，日益成为各国严峻的公共卫生问题。
随着全球人口老龄化的加剧，老龄相关失能和疾病快速增加。阿尔茨海默病（AD）作为一种常见的老年神经退行性疾病，日益成为各国严峻的公共卫生问题。
阿尔茨海默病，又称老年痴呆症，被喻为“记忆的橡皮擦”。它是一个连续的神经认知损伤的过程，患病后老年人的记忆和认知功能会逐渐丧失，直至思考及行动能力渐无、生活完全不能自理，给家庭和社会带来沉重的医疗、照料和经济负担。国家统计局2023年数据显示，我国 65 岁以上人口为 2.1 亿，约占总人口的 14.86%，我国目前有此类患者有 900多万人。尽管世界各地科学家们投入巨大的努力，针对AD开展各类药物治疗，如胆碱酯酶抑制剂和NMDA受体拮抗剂治疗等，取得一定的成效。但是这些药物仅能缓解症状且副作用明显。传统内科治疗手段对于改善患者的认知障碍（CI）和生活质量效果有限。相比庞大的患病人群，公众认知程度低、患者就诊率低、缺少创新且有效根治手段，是我国阿尔茨海默病诊疗过程中的基本现状。因此，亟需一种快速有效、花费相对较少的治疗方法。近年来，随着对AD病理生理机制的深入研究，杭州求是医院谢庆平教授全球率先开创了颈深部淋巴-静脉吻合术，用于改善阿尔茨海默病引起的脑功能障碍，取得重大突破，引起国内外医学界的强烈关注。阿尔茨海默病治疗是世界性难题。这里有几个原因：首先，阿尔茨海默病的病因尚不清楚。AD的主要病理特征为tau蛋白形成的神经细胞内神经原纤维缠结（Neurofibrillary tangles, NFTs）和特定脑区神经元及神经突触丢失以及血管淀粉样变性；主要临床表现为记忆和认知功能减退、行为异常和语言功能障碍，最终患者在5-10年内死亡。目前围绕AD的发病机制存在多种假设和学说，包括遗传因素与基因突变、胆碱能损伤、免疫与炎症、氧化应激（自由基）、tau蛋白异常修饰、胰岛素、血管因素等，其中tau蛋白相关的NFTs堆积的病因学说占据主要地位。其次，阿尔茨海默病的病理过程非常复杂。2015年Louveau等发现，大脑类淋巴系统蛛网膜下隙的脑脊液通过动脉旁类淋巴通路进入脑组织内，通过水通道蛋白进入脑实质和组织间液进行物质交换，交换后进入静脉旁的类淋巴通路，最终汇总引流入颈部淋巴管，通过不断地“冲刷”从而使代谢产物得到清除。该循环体系的不畅，可能使tau蛋白等物质在脑组织内产生聚集，这些蛋白的神经毒性可造成突触损伤和神经元细胞死亡，是AD 的发病原因。这种复杂的病理过程使得治疗变得更加困难。此外，阿尔茨海默病的研究投入相对较少也是一个重要问题，目前注重药物的开发研制，这些药物可能会引发不适或潜在的副作用，缺乏新的有效改善途径。从事淋巴显微外科临床工作30余年的杭州求是医院院长谢庆平教授及其团队，多年来，潜心研究阿尔茨海默病发病机理、病理解剖特征及治疗方案，采用颈深部淋巴-静脉吻合术治疗阿尔茨海默病引起的功能障碍，实现显微外科手术治疗AD新的突破。它的原理源于2015年美国科学家发现脑内淋巴管及类淋巴循环系统机制。谢庆平教授开创设计的颈深部淋巴－静脉吻合术，将颈部淋巴管直接连接至静脉，进行颈部淋巴管快速引流，充分排出脑内致病β-淀粉样蛋白和Tau蛋白，重新开通脑内代谢产物的排污通道，降低脑内的淋巴回流压力，从而达到改善患者脑功能障碍症状的作用，提升病人及其家庭生活质量。2022年10月，《中华显微外科杂志》第45卷第5期P.570-574发表了谢庆平教授团队的《3D脱目镜下行颈深淋巴管-静脉引流术治疗老年认知障碍患者一列》论文。该文病例2020年9月因严重认知障碍（CI），经过长期正规内科治疗无效，症状逐渐加重转入杭州求是医院。主要表现为：①答非所问，已经没有逻辑性，烦躁不安；②有长达6个月的攻击性行为；③不能自主进食，正常喂食也不配合，照护十分困难，危及生命；④不能控制大、小便，不能告诉护理人员大、小便情况，抓捏大便；⑤不能坐起与行走，搀扶情况下也不能；⑥不认识亲人与陪护人员，不知道所处的地方是医院，错误的空间视觉障碍；⑦近期和远期遗忘严重，可能有幻觉、幻听等，初步诊断为AD。由于对AD 患者没有很好的内、外科治疗方法，谢庆平教授从以下几方面得到启示和启发：①肢体淋巴水肿可行淋巴管－静脉吻合手术；②淋巴系统有运输蛋白的作用；③该病例脑CT和 MR中显示脑萎缩和脑室非高压下扩大，与肢体淋巴水肿后期纤维化病理改变相似；④文献检索得到脑内有类淋巴系统存在。针对患者情况，入院后经术前评估无手术禁忌症，为改善其症状，征得患者及其家属知情同意，拟进行探索性手术并将术式暂名为“颈深淋巴管-静脉引流手术”，精心设计手术方案，报医院伦理委员会批准，提出手术，一是可以快速降低脑组织内类淋巴压力，可能早期会改善患者烦躁，减少攻击性行为，增加患者配合性；二是可以通过不断的淋巴液流出来排出一些代谢蛋白，从而可能降低其含量来改善脑功能，达到改善患者近期和远期症状。经认真准备详尽手术方案，择期对该患者进行双侧颈深淋巴管和静脉引流术，手术很成功，术后经短期抗感染治疗和康复训练逐渐恢复，可准确认识亲属与医护人员，恢复正常理解与对答，以及自主进食和行走等功能，获得良好疗效，家属满意。2022年7月，该患者术后MR显示：所有扩大脑室和变宽脑沟有所恢复。2020年以来，谢庆平教授团队根据这一原理，已为数十例患者成功施行颈深淋巴-静脉吻合术。这项技术得到了同行高度认可，原浙江大学副校长、神经学科著名学者罗建红教授表示：这确实是一个很创新的疗法，从现在有关脑内淋巴系统的研究看，脑内淋巴系统的回流将有很大潜力来改善相关神经系统疾病，期待这项临床研究取得令人鼓舞的结果，为阿尔茨海默病患者造福。中华医学信息导报将这一开创性手术评为“2022年度显微外科学七大进展”之一。2023年7月，谢庆平教授的颈深部淋巴-静脉吻合术在美国整形外科学会（ASPS）的官方医学杂志《整形与重建外科》上发布，被美国同行称为“超级显微外科手术的下一个前沿领域”。近年来，谢庆平教授先后受邀赴美国、日本、新加坡、韩国、德国等国家，与该领域国际专家进行学术交流，并被世界排名第二的美国克利夫兰医学中心聘为客座教授及合作PI（超级显微外科治疗阿尔茨海默病研究课题首席研究员）。为进一步促进国内合作，谢庆平教授团队先后与上海、湖南、广东、海南等地知名医院开展合作，联合为多例阿尔茨海默病患者成功开展颈深部淋巴-静脉吻合术，并与国内专家团队就阿尔茨海默病相关治疗指南、专家共识、最新理念及外科治疗方案，术前准备，麻醉风险评估及康复评定，术后注意事项，专科用药调整，护理、康复治疗等深入研讨，进一步推动国内早日创建阿尔茨海默病淋巴外科治疗规范，向患者提供高水平、高效率、高质量的标准化联合诊疗服务。综上所述，杭州求是医院谢庆平教授及其团队率先开创的颈深部淋巴-静脉吻合术（LVA）作为治疗阿尔茨海默病的新突破，显示出了巨大的应用潜力。在社会各界共同推动下，有望在不久的将来为更多阿尔茨海默病患者及其家庭带来福音。
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